Que sont les réclamations médicales ?

• Les réclamations médicales sont des documents que votre pratique doit soumettre aux payeurs pour remboursement.
• Les réclamations médicales comprennent des frais et des codes qui standardisent vos services pour une approbation et un remboursement plus rapides du payeur.
• La création de réclamations médicales implique l’enregistrement des patients, la vérification de leurs prestations, le codage et la facturation de vos services, et le nettoyage de vos réclamations.
• Cet article s’adresse aux médecins qui cherchent à maîtriser le processus de réclamation médicale .

La plupart des praticiens médicaux savent trop bien que le temps entre les rencontres avec les patients et le paiement peut être long. Cet écart n’est pas toujours la faute du patient ; les assureurs sont souvent responsables de ce retard. En effet, les payeurs doivent vérifier si vos services relèvent de leur couverture. Les réclamations médicales rationalisent ce processus.

Que sont les réclamations médicales ?

Une norme de l’industrie pour les recouvrements, une réclamation est un document de facturation médicale clé qu’un cabinet médical comme le vôtre soumet à une compagnie d’assurance maladie – également connue sous le nom de payeur. Les réclamations médicales comprennent des codes, principalement des codes de terminologie procédurale actuelle (CPT), qui décrivent les services médicaux que vous avez fournis au patient. Ces services comprennent les procédures, les examens, les diagnostics, les ordonnances et les fournitures médicales, le transport et les appareils.

Comment fonctionnent les réclamations médicales?

Après une rencontre avec un patient, votre cabinet doit convertir les services que vous avez fournis en codes CPT. Ces codes normalisent les services couramment administrés énumérés ci-dessus. Sans eux, les réclamations médicales comprendraient souvent de longues descriptions par les praticiens des services administrés qui introduiraient des incohérences. Au lieu de cela, avec les codes CPT, les payeurs savent immédiatement quels services vous avez fournis et peuvent déterminer si le patient est couvert.

Les réclamations médicales doivent également inclure les frais de votre pratique pour chaque service codé. Les codes CPT n’ont aucun impact sur ce que vous pouvez et ne pouvez pas facturer pour vos services – cette décision vous appartient entièrement. La question ultime est de savoir si les prestations du patient entraîneront le payeur à vous rembourser entièrement ou à reporter une partie – ou la totalité – du paiement au patient.

Pour info : Bien que les codes CPT normalisent les services, ils n’ont aucun impact sur ce que vous pouvez facturer pour eux.

Que se passe-t-il une fois que vous avez créé des revendications ?

Une fois que vous avez créé des revendications, il est préférable de les exécuter via des épurateurs de revendications pour détecter les erreurs. Sans cette détection d’erreur, vous pourriez soumettre des réclamations inappropriées qui entraîneraient des rejets du payeur nécessitant une nouvelle soumission. Renvoyer une réclamation crée plus de travail pour votre personnel administratif et retarde vos remboursements, ce qui nuit à vos revenus et à votre trésorerie.

La plupart des épurateurs de réclamations sont des outils automatiques fournis par des services de facturation médicale tiers (nous en discuterons plus en détail plus tard), comme celui noté dans notre examen de DrChrono. Ils font souvent partie de chambres de compensation – où les réclamations sont finalisées entre le moment où vous les soumettez et celui où les payeurs reçoivent la facture. Techniquement, vous pouvez demander à votre administrateur de gérer le nettoyage des réclamations, mais la complexité des codes CPT rend l’automatisation plus fiable.

Les allégations médicales diffèrent-elles pour les pratiques fondées sur la valeur ?

Si vous fournissez des soins fondés sur la valeur, vous pouvez avoir des préoccupations supplémentaires concernant les réclamations médicales. Ce modèle de paiement s’écarte du modèle standard de rémunération à l’acte en ce sens qu’il donne la priorité à la qualité des rencontres avec les patients plutôt qu’à leur quantité. La durée de séjour des patients dans les établissements hospitaliers, y compris les admissions de 30 jours, peut affecter vos remboursements. Des séjours plus longs et des admissions plus fréquentes peuvent indiquer des soins de moindre qualité et pourraient affecter ce que les payeurs couvrent.

Que contient un dossier médical ?

Un dossier de réclamation médicale comprend un en-tête de réclamation et un détail de réclamation. Ensemble, ces sections décrivent les antécédents médicaux du patient et la manière dont vous l’avez traité. Nous décomposerons chaque section ci-dessous.

En-tête de réclamation

L’en-tête de votre réclamation est votre aperçu. Cela inclut la raison de la visite du patient et son diagnostic principal. Aux fins des réclamations médicales, le diagnostic principal du patient est la condition qui nécessite le plus d’attention et de services.

L’en-tête de la réclamation comprend les informations suivantes :

• Informations de base sur le patient : les réclamations médicales doivent inclure le nom légal complet du patient, sa date de naissance, son adresse et son sexe.
• Votre identifiant national de fournisseur (NPI) : considérez votre NPI comme le numéro de sécurité sociale de votre cabinet et vos réclamations médicales comme vos déclarations de revenus. Vous ne pouvez pas obtenir votre remboursement sans votre SSN, et vous ne pouvez pas obtenir de remboursement sans votre NPI.
• Tous les codes CPT relatifs aux services principaux fournis : faites de votre mieux pour inclure les codes corrects, mais n’oubliez pas que votre épurateur de réclamations détectera la plupart des erreurs.
• Le nom du payeur : De cette façon, vous ne soumettez pas de réclamations médicales au mauvais assureur, ce qui retarderait le bon remboursement.
• Vos frais : si vous n’incluez pas vos frais, les payeurs ne savent que les services que vous avez fournis, pas le montant qui vous est dû.
• Détails de la procédure d’hospitalisation : ce détail est la seule inclusion facultative dans une réclamation médicale. Vous n’aurez besoin d’inclure cette partie dans votre en-tête que si vous avez effectué des procédures d’hospitalisation lors de votre rencontre.

Détail de la réclamation

Le détail de la demande doit également inclure les codes nationaux des médicaments (NDC), qui sont uniques à cette section. Comme leur nom l’indique, ils indiquent tous les médicaments ou autres médicaments que vous avez prescrits lors de la rencontre.

Comment créer une réclamation médicale

Le processus de réclamation est long – il commence avant même que vous ne voyiez les patients – mais il est loin d’être impossible. Suivez simplement ces étapes pour y naviguer.

1. Enregistrez les patients avant leurs rendez-vous.

Avant tous les rendez-vous, vous devez demander aux patients de fournir leurs informations d’assurance et leurs données personnelles de base. Un logiciel de gestion de cabinet médical peut rationaliser cette tâche et permettre aux patients de soumettre leurs informations avant même qu’ils n’arrivent à votre cabinet.

2. Procéder à une vérification des prestations (VOB).

Avec les informations d’assurance de votre patient à portée de main, vous devriez vérifier si son régime couvre vos services. Pour ce faire, connectez-vous au portail des prestataires de l’assureur et effectuez toutes les vérifications nécessaires. Vous pouvez également appeler le fournisseur ; l’agent avec qui vous parlez peut déterminer si le payeur couvrira vos services ou si le patient aura des frais à régler.

Les VOB sont également nécessaires pour calculer les quotes-parts des patients. Ces quotes-parts peuvent vous aider à maintenir votre trésorerie en attendant le remboursement intégral du payeur. Vous pouvez également utiliser les VOB pour vérifier si votre patient doit pré-autoriser vos services auprès de son assureur avant de vous rendre visite. Cet arrangement est courant avec les plans des organisations de maintien de la santé (HMO), qui exigent généralement que les patients obtiennent l’approbation de l’assureur avant de consulter des spécialistes.

3. Après les visites des patients, codez vos services.

Après les rencontres avec les patients, donnez à votre personnel de réception ou à votre facturier médical tiers l’accès à vos dossiers de patients. Ces tableaux peuvent être utilisés pour remplir vos réclamations médicales avec les codes CPT appropriés. Selon les services que vous fournissez, vous devrez peut-être également inclure des codes DRG et des NDC. Les autres codes que vous devrez peut-être inclure sont les codes de la classification internationale des maladies, 10e révision (CIM-10) et du système de codage des procédures communes de soins de santé (HCPCS).

4. Ajoutez vos frais.

Qu’il s’agisse d’un assistant administratif ou d’un facturier médical tiers qui convertit vos services en codes, il doit facturer chaque code. Comme mentionné précédemment, ces frais peuvent être ce que vous voulez tant qu’ils respectent les normes de l’industrie. Par exemple, ce n’est pas parce qu’un cabinet concurrent facture 10 $ pour le code CPT 95004 (test d’allergie) que vous ne pouvez pas facturer 5 $ ou même 15 $.

5. Nettoyez vos réclamations.

Après avoir ajouté tous vos codes et frais, faites passer votre réclamation par un épurateur. De cette façon, vous attrapez autant d’erreurs que possible. Le nettoyage des réclamations va souvent de pair avec l’examen de la chambre de compensation, grâce auquel vos réclamations seront ajustées pour refléter le format souhaité par le payeur. Cependant, si vous soumettez des réclamations à Medicare ou Medicaid, vous sauterez souvent la chambre de compensation et irez directement au payeur.

6. Attendez la décision du payeur.

Grâce à un processus communément appelé arbitrage, le payeur détermine s’il accepte, rejette ou refuse votre demande. Si votre demande est acceptée, le processus de décision implique également de déterminer le montant de votre remboursement. Notez que le remboursement n’est pas toujours de 100 % – le payeur peut ne payer qu’une partie de ce qui est dû et reporter le reste au patient.

Dans certains cas, les demandes sont rejetées ou refusées. Les rejets, bien que frustrants, sont souvent relativement faciles à résoudre – il vous suffit de soumettre à nouveau votre demande avec toutes les erreurs corrigées. Le paiement peut éventuellement suivre.

Les refus sont plus difficiles à traiter. Ils peuvent refléter un manque d’autorisation préalable du patient qui ne peut pas être corrigé rétroactivement, ou ils peuvent indiquer une couverture insuffisante du patient. Dans les deux cas, le patient peut faire appel auprès de son assureur. Le processus d’appel peut être long et votre paiement sera retardé – s’il est approuvé – jusqu’à la fin du processus.

7. Facturez votre patient pour le montant restant.

Si votre payeur ne couvre pas tous vos services, vous devez facturer le reste au patient. Idéalement, votre patient paiera avant votre prochaine visite. Sinon, vous pouvez tenter de percevoir le paiement lors de cette visite. D’un autre côté, si la poursuite du paiement des patients semble épuisante ou fastidieuse, vous pouvez toujours vous tourner vers des sociétés de facturation médicale tierces.

Comment les sociétés de facturation médicale aident avec les réclamations médicales

Tous les cabinets n’ont pas la capacité de fournir des services, de créer des réclamations et de demander le paiement aux parties appropriées. De telles pratiques bénéficient souvent énormément de l’externalisation de ces tâches à des sociétés de facturation médicale, spécialisées dans ces services. Visitez notre page des meilleurs choix de facturation médicale pour savoir comment ces entreprises fonctionnent, comment elles pourraient vous être utiles et quel fournisseur pourrait le mieux convenir à votre pratique.